Птоз молочной железы
Механические свойства молочной железы определяют гравитационное искажение ее формы, называемое птозом. В той или иной степени птоз присутствует всегда в вертикальном положении женщины и придает молочной железе «естественные» очертания, отличающие ее от геометрически правильного конуса или полусферы. Птоз молочной железы развивается под воздействием вращающего момента (М) силы тяжести (F) груди. Этот момент есть произведение вектора силы на ее плечо М = FL. Плечо силы тяжести пропорционально проекции груди, т. е. выстоянию ее кпереди (высоте конуса или радиусу полусферы). Момент сил вращает грудь книзу до той поры, пока он не окажется уравновешен силами сопротивления, которых две. Первая – это реакция опоры, т. е. грудной стенки. Она тем больше, чем больше площадь основания груди и чем больше отклонение плоскости этой площади от вертикали. В пределе, при горизонтальной плоскости основания МЖ, в положении пациентки лежа на спине, грудь не свисает вовсе. Роль площади основания иллюстрирует тубулярная грудь, у которой эта площадь минимальна. Такая грудь нависает над CMC, даже будучи совсем небольшого размера. Вторая сила сопротивления птозу – это упругость растягиваемых тканей: как покровных («чехла»), так и паренхимы. Упругое сопротивление обусловлено состоятельностью фасциальной системы груди.
Уменьшая хирургически любой из множителей уравнения М = FL, мы получим уменьшение произведения – птозирующего момента. Если сумма сил сопротивления птозу при этом осталась прежней, то после такой операции элевация груди будет стойкой. Вот почему наиболее надежной профилактикой послеоперационного птоза является операция, которая уменьшает и массу (силу тяжести), и проекцию молочной железы.
Влияние массы и проекции молочной железы на ее птозирование. Редукция МЖ повышает ее устойчивость к птозу
Увеличение проекции МЖ (мастопексия или даже вертикальная РМ) приумножает степень птозирования
Подчеркнем различие между птозом в нашем понимании и незначительным естественным провисанием груди в вертикальном положении, дающим контрастную тень на субмаммарной складке, которую и принимают ошибочно за птоз. Многие авторы справедливо именуют это псевдоптозом, подразумевая тем самым, что грудь имеет правильную форму, лишь слегка искажаемую гравитацией. Убедиться в этом можно, фотографируя грудь в наклонах, что уменьшает искажающее действие силы тяжести, которая в наклоне действует на все стороны (образующие) конуса груди равномерно. Истинный птоз проявляется в наклонах как удлинение краниальной и каудальной образующих конуса, непропорциональное нормальной ширине его основания (кожный птоз) или только каудальной образующей (гландулярный птоз). В вертикальном положении истинному птозу будет отвечать либо смещение САК каудальнее CMC, либо перевешивание нижней полусферы груди ниже CMC на 2 см и более. Важно выработать для себя понимание того, какое свисание птозом является, а какое не является. Мы избрали для себя числовой критерий: дистанция сосок – CMC. Если она менее 8 см – это псевдоптоз, если более – птоз истинный.
Птоз молочной железы. Взглянем на то же различие с позиций механики. Упругость – это способность тела сопротивляться искажению формы под внешним воздействием. Пока эта способность сохраняется, очертания МЖ определяются эластичностью ее тканей. Эластичность – это способность тела обратимо поддаваться механическому искажению. Псевдоптоз МЖ есть не что иное, как «обратимое искажение» ее исходно правильной геометрической формы под воздействием момента силы тяжести.
Если же упругое сопротивление падает, искажения становятся необратимыми, грудь уступает моменту силы тяжести, который вытягивает ее, т. е. увеличивает высоту конуса и длину его образующих. В вертикальном положении МЖ опущена и распластана по грудной стенке. Это и есть истинный птоз. ЭМ должна вернуть груди правильную коническую форму. Тогда в вертикальном положении гравитация превратит хирургический результат в «псевдоптоз». Если же на операции воспроизводить «естественные», т. е. птозированные, очертания МЖ (в частности, оставлять дистанцию сосок – CMC более 8 см), то в раннем послеоперационном периоде вернется птоз истинный. К сожалению, восстановить упругость тканей невозможно, хирург располагает только геометрическими средствами воссоздания и стабилизации формы МЖ, профилактики птоза, или должен прибегать к специальным приемам.