Особенности микрососудистой хирургии

Рассмотрим, каковы особенности микрососудистой хирургии. Необходимо отдельно указать на различия при наложении анастомозов вен и артерий. На большом статистическом материале было показано, что проходимость микроанастомозов лучше при восстановлении артерий, чем вен. В техническом отношении сшивание вен закономерно считается более трудным из-за относительной хрупкости стенок вены, и это можно считать главной причиной несколько худших результатов при наложении микровенозных анастомозов. При гистопатологическом исследовании микрососудистых анастомозов часто при венозных окклюзиях отмечалось неточное сопоставление стенок сшиваемых сосудов. В этом исследовании было также показано, что венозное соустье заживает медленнее, чем артериальное. Реэндотелизация вен иногда начинается лишь через 3 недели после операции, в то время как при артериальном шве реэндотелизация проявляется уже в конце 1-й недели. Дополнительно к этому чаще наблюдаются более обширные очаги некроза на месте анастомозов венозной стенки по сравнению с артериальной, хотя это редко приводило к окклюзии венозных анастомозов.

Особенности микрососудистой хирургии. Согласно нашим данным, сроки восстановления эндотелиальной выстилки варьируют от 7 до 14 дней. Вместе с тем, вновь образованный эндотелий местами содержал микродефекты эндотелизации. Спустя 1 месяц дефекты эндотелизации встречались над местом локализации шовных нитей. Через 3 месяца с начала эксперимента зона шва организовывалась. Количество микродефектов эндотелизации со временем значительно уменьшалось.

Разница в скорости кровотока в артериях и венах также относится к причинам, ухудшающим проходимость венозных анастомозов. Небольшой пластиночный тромб, образовавшийся на месте артериального анастомоза, смывается быстрым потоком артериальной крови, в то время как медленная скорость кровотока через венозный анастомоз не обеспечивает «очищающего эффекта». Также отмечается различие в строении артериального и венозного тромбов. Артериальный тромб почти целиком состоит из тромбоцитов и небольшого количества нитей фибрина, лежащих обычно на поверхности. В то время как венозный тромб состоит из более разнообразных элементов, включая эритроциты и лейкоциты, а также более грубой сети фибрина, окружающей тромбоцитарные массы.

Отмечается заметная разница в фибринолитической активности сосудистой стенки. В артериях, где имеется быстрый кровоток, фибринолитическая активность отмечается только в vasa vasorum. Тогда как в венах, где кровоток значительно медленнее, фибринолитическая активность выше и наиболее выражена на поверхности интимы. Травма сосудистой стенки нарушает эту местную фибринолитическую активность и, следовательно, стимулирует дальнейшее тромбообразование.

Имеется также качественное различие между венозной и артериальной кровью. При микрососудистой пластике кратковременный контакт тромбоцитов и про коагулянтов с артериальным анастомозом может вызвать лишь легкую стимуляцию тромбоцитов, которая увеличивает их клейкость, но может оказаться недостаточной, чтобы вызвать их агрегацию на месте анастомоза. Активация прокоагулянтов тоже может быть недостаточной, чтобы стимулировать образование фибрина на месте артериального анастомоза. Затем активированные тромбоциты и прокоагулянты проходят через капилляры и достигают венозного анастомоза, через который кровь протекает намного медленнее. Травматические, ишемические изъязвления эндотелия также создают условия для образования тромба, от которого могут отрываться эмболы и попадать в венозную систему. Таким образом, через венозный анастомоз проходит множество «клейких» тромбоцитов, которым легче прикрепиться здесь к тромбогенным субстанциям.

Учитывая данные особенности, правомерно положение, когда при реплантациях необходимо анастомозировать одну артерию и две вены. Это в какой-то степени может обезопасить пациента на случай развития тромбоза в одном из венозных анастомозов.