Хронические язвы нижней конечности
Рассмотрим, что собой представляют хронические язвы нижней конечности. В обзорной статье по хроническим язвам нижней конечности R. Ger (1972) указывал, что отправной точкой анализа необходимо считать исходное заболевание, которое приводит к образованию язв: сосудистое, инфекционное, метаболическое, трофическое, опухолевое или механическое. Уделяя особое внимание лечению язв на фоне венозной недостаточности, этот автор указывал, что, хотя лечение венозной гипертензии может быть успешным, изменения в коже и подкожном слое носят необратимый характер. Исходя из опыта лечения 56 пациентов с язвами на фоне хронической венозной недостаточности, он показал преимущества закрытия дефектов тканей нижней конечности посредством несвободной пластики мышечными лоскутами, покрытыми расщепленными кожными аутотрансплантатами. Автор перечислил также наиболее рациональные донорские зоны для мышечной пластики при определенных локализациях изъязвлений. Серьезные ранние осложнения были выявлены им в 16% наблюдений. Однако только у 2% больных язвы рецидивировали в поздние сроки.
Хронические язвы нижней конечности. L. G. Newmann с соавт. (1991) проследили частоту развития остеомиелита у пациентов с диабетическими язвами стопы. Наличие остеомиелита подтверждали биопсиями костной ткани. Культуры высевались у 68% этих пациентов, в то время как клинически лечащие врачи диагностировали остеомиелит только в 32% наблюдений. Авторы пришли к выводу, что большинство диабетических язв сопровождаются остеомиелитом, который клинически себя не проявляет. В частности, остеомиелит наблюдался у всех диабетических больных с обнаженной костью. В 68% наблюдений он развивался даже без оголения кости. При этом у 64% пациентов при осмотре внешних признаков воспаления не выявлялось. Важность проблемы подчеркивает статистика, согласно которой 14% диабетических пациентов ежегодно госпитализируются в среднем на 6 недель в связи с проблемами их стоп. В целом, более 80% пациентов, перенесших ампутации стоп, являются диабетиками.
L. Colen (1987) обсудил показания и технические возможности сохранения нижней конечности при тяжелых заболеваниях периферических сосудов. Автор обратил внимание на две ложные концепции, которые приводили к неверному лечению и безнадежности в отношении спасения конечности у пациентов с сахарным диабетом и язвами нижней конечности. Первый миф состоит в том, что проблемы стопы связаны с поражением мелких сосудов. В подтверждение он приводил результаты двух исследований, в которых на гистологических препаратах тканей стопы пациентов с диабетом артериальных окклюзий обнаружено не было. Измерения кровотока в ответ на дилатацию папаверином у пациентов с диабетом также показали нормальную реактивность сосудов. Второе заблуждение относительно этих больных касается вопроса о пролиферации эндотелия в сосудах малого калибра. В этой связи не патология микроциркуляции, а диабетическая нейропатия представляется ответственной за поражение стоп у пациентов с сахарным диабетом. Больным с остеомиелитическими язвами и нейротрофическими заболеваниями после реваскуляризирующих операций может быть успешно выполнена микрохирургическая аутотрансплантация осевых лоскутов. S. N. Oishi с соавт. (1993) также подтвердили надежность и эффективность таких операций у пациентов с диабетом и хроническими язвами на основании анализа ближайших результатов лечения. Следует отметить, что частота местных осложнений и повторных реконструктивных операций у больных сахарным диабетом закономерно выше, чем у других пациентов с дефектами тканей нижней конечности.